22 апреля 2020
В обзоре рассматривается применение гибридных контактных линз как одного из современных методов контактной коррекции аметропий различного генеза. Гибридная контактная линза (ГКЛ) имеет центральную оптическую зону из высокогазопроницаемого материала и гибкую периферическую часть из гидрофильного материала. Данные линзы сочетают в себе оптический эффект роговичных газопроницаемых линз с комфортом и стабильностью посадки, характерными для мягких контактных линз (МКЛ). По сравнению с роговичными линзами гибриды удобнее, часто имеют лучшую центрацию и более стабильны на глазу. ГКЛ успешно корригируют как регулярный, так и нерегулярный астигматизм. Данный тип линз является хорошей альтернативой для пациентов, которые предъявляют высокие требования к качеству зрения.
Астигматизм – это патология рефракции гла-за, связанная с различным преломлением лучей в главных меридианах из-за неправильной формы роговицы или хрусталика. В результате человек видит окружающие предметы нечеткими, отмечает снижение зрения при пониженной освещенности и т. п. Чаще встречается роговичный астигматизм. Это обусловлено отсутствием сферичности передней поверхности роговицы, которое сопровождается разной кривизной её главных меридианов. Проходящие через астигматическую поверхность роговицы световые лучи после преломления фокусируются не в одной точке на сетчатке, а в двух по отношению к сетчатке [1].
Применение сферических и торических мягких контактных линз (МКЛ) при роговичном астигматизме не всегда полностью позволяет исправить рефракционную ошибку, так как МКЛ за счет своей гибкости может повторять профиль роговицы. В таких случаях предпочтительна коррекция жесткими газопроницаемыми линзами (ГПЛ), которые могут полностью нивелировать роговичный астигматизм за счет формирования подлинзовой части слезной пленки, ограниченной спереди внутренней поверхностью ГПЛ, а сзади передней поверхностью роговицы.
Поиск метода контактной коррекции, который бы обеспечивал качество зрения, присущее ГПЛ, в сочетании с комфортом ношения МКЛ, привел к разработке гибридных линз. Гибридная контактная линза (ГКЛ) имеет центральную часть (оптическую зону) из высокогазопроницаемого материала и гиб-кую периферию из гидрофильного материала [2].
Для нормальной и нерегулярной роговицы гибридные контактные линзы обеспечивают те же оптические характеристики, что и линзы роговичные. По сравнению с роговичными линзами гибриды удобнее, часто имеют лучшую центрацию и более стабильны на глазу. Эти преимущества очевидны в случае нерегулярных роговиц, так как жесткая часть спроектирована таким образом, чтобы нивелировать неровности роговицы. По сравнению с МКЛ гибриды отличаются отсутствием остаточных аберраций высокого порядка, когда торические МКЛ не обеспечивают стабильного зрения [3]. Современные ГКЛ показаны в случаях плохой центрации, сниженной стабильности посадки или непереносимости роговичных линз [4]. В отличие от системы piggy-back (комбинация мягкой и жесткой газопроница-емой контактной линзы) гибридные линзы обладают рядом преимуществ: простота подбора, более низкая стоимость из-за отсутствия необходимости покупать два вида линз (жесткую и мягкую) и отсутствие необходимости ухода за двумя разными линзами [5].
ГКЛ можно подобрать эмпирически на основе данных о кератометрии, диаметре роговицы и клинической рефракции. Для наилучшей коррекции и комфортного ношения существуют оптимальные характеристики успешного подбора ГКЛ: апикальный зазор по всей жёсткой части линзы, отсутствие крупных пузырьков под любой частью линзы, выравнивание мягкой юбки по периферии роговицы и склеры, отсутствие зазора на краю юбки или её «порхания», адекватная подвижность линзы, а также отсутствие склерального сдавления [6]. В 2015 году в США примерно 2% от общего количества назначаемых контактных линз были гибриды, но только часть из них были назначены для коррекции нерегулярного астигматизма. В дальнейшем ожидается увеличение частоты использования данного вида коррекции (Nickols, 2016) [5].
Регулярный астигматизм по определению характеризуется наличием правильных меридианов кривизны, расположенных под прямым углом друг к другу. В зависимости от величины, регулярный астигматизм хорошо поддается коррекции очками, мягкими торическими контактными линзами или обычными жесткими газопроницаемыми линзами [7].
W.A. Samra et al. (2018) оценивали комфорт ношения гибридных контактных линз у 18 пациентов с регулярным астигматизмом свыше 3,0 дптр. Через 2 недели, 3 и 6 месяцев их применения оценивали длительность использования в течение дня, комфорт, возникшие осложнения и причины отказа. Во всех случаях авторы достигли высокой центральной остроты зрения, повышения контрастной чувствительности и уменьшения бликов. Среднее время ношения гибридных линз в течение дня составило 10,1±3,2 ч/сут. В результате проведённого исследования было отмечено, что большинство пациентов высоко оценили субъективный комфорт ношения гибридных линз, за исключением двух человек, которые отказались от ношения линз по причине дискомфорта. Кроме этого, 2 пациента отказались от дальнейшего ношения по причине дороговизны и один – из-за сложности ухода за ними. В период диспансерного наблюдения у пользователей гибридными контактными линзами не было выявлено статистически значимых осложнений. Полученные авторами исследования выводы свидетельствуют, что сферические гибридные контактные линзы являются хорошим вариантом коррекции для пациентов с регулярной астигматической роговицей: они обеспечивают оптимальную зрительную функцию с высоким комфортом и удовлетворением пациента, особенно когда операция нежелательна или противопоказана [8].
Касательно нерегулярного астигматизма, к его возможным причинам относят дегенерации роговицы (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация, кератоглобус), состояния после перенесенной хирургии роговицы, а также роговичную травму (рубцевание роговицы) [7].
Было проведено исследование остроты зрения при коррекции гибридными КЛ ClearKone («SynergEyes», США) и роговичными ГПЛ из материала Boston XO у 28 пациентов с кератоконусом. Средняя кератометрия роговицы у пациентов составляла 7,23±0,62 мм и средний радиус задней оптической зоны КЛ – 7,67±0,44 мм. Наилучшая острота зрения была у пользователей гибридных линз ClearKone (Р=0,004). Среднее значение корригированной остроты зрения logMAR (логарифм минимального угла разрешения) составило в линзах ClearKone 0,022±0,03 и 0,057±0,09 в линзах ГПЛ. В гибридных линзах Clearkone острота зрения была выше в среднем на 1 строку таблицы Снеллена. Авторы исследования пришли к выводу, что и гибридные КЛ, и роговичные ГПЛ улучшают остроту зрения при нерегулярных роговицах, но наилучшая острота зрения наблюдалась в гибридных линзах [9].
При исследовании пациентов с кератоконусом также было отмечено, что при наличии рубцов роговицы в области верхушки конуса пациенты могут жаловаться на раздражение, слезотечение и боль в глазу. Ношение линз при этом может быть невозможным из-за выпадения линзы. В таких случаях может быть проведено хирургическое лечение – поверхностная кератэктомия или эксимерлазерное воздействие, после чего пациент может возобновить ношение контактных линз, в том числе ему может быть рекомендовано ношение piggy-back системы, а также гибридных и склеральных линз [10].
Клинический пример №1
Пациентка М., 14 лет. Наблюдается в офтальмологической клинике «Академия медицинской оптики и оптометрии» по поводу астигматизма. В 6 лет у пациентки выявили гиперметропию слабой степени, смешанный астигматизм (величиной 1,5 дптр на правый глаз, 3 дптр на левый глаз), амблиопию средней степени. Наследственный фактор: у мамы анизометропия, астигматизм. Носила очки согласно субъективной рефракции. С 2015 года (с 10 лет) носила стандартные торические МКЛ с цилиндром -2,25 дптр, а также очки. В 2017 году (в 12 лет) при исследовании рефракции на фоне циклоплегии выявлена миопия -3,25 дптр, также увеличение астигматизма справа до 3,0 дптр. В связи с жалобами на недостаточное зрение в очках в этом же году был произведен подбор жестких роговичных газопроницаемых контактных линз. Линзами пациентка пользовалась в течение 7-8 месяцев, далее отказалась от их ношения по причине дискомфорта, периодически при моргании выпадала левая линза.
В связи с данными обстоятельствами в конце 2018 года была произведена попытка подбора пациентке гибридных контактных линз. Получены следующие данные авторефрактометрии:
-
OD sph -2,75 D cyl -3,5 D ax 178°;
-
OS sph 0,00 D cyl -4,5 D ax 175°.
Острота зрения без коррекции – 0,2 на оба глаза, с полной коррекцией – 0,8 на правый и 0,9 на левый глаз. В соответствии с показателями авторефрактометрии и кератотопографии были подобраны линзы Silicone 10 заднеторического дизайна со следующими параметрами:
-
OD sph -2,5 / Кf 7,65/ Ks 7,2/ ex 0,5/ edge 0;
-
OS sph 0,00 / Kf 7,7/ Ks 7,15/ ex 0,5/ edge.
(sph – сфера, дптр; Kf – плоский меридиан, мм; Ks – крутой меридиан, мм; ex – эксцентриситет; edge – край).
Посадка линз при оценке за щелевой лампой признана удовлетворительной (рис. 1, 2).
Острота зрения в линзах:
Рис. 1. Посадка склеральной линзы. Фокальное освещение
Рис. 2. Посадка склеральной линзы. Фокальное освеще-ние, использование высокомолекулярного флюоресцеина.
Даны рекомендации по уходу за ГКЛ, рекомендован мультифункциональный
раствор Biotwin для обработки и хранения контактных линз.
На повторном приеме в феврале 2019 года пациентка в целом удовлетворена комфортом ношения линз и качеством зрения, есть жалобы на периодически возникающую «сухость» в глазах. При осмотре в ГКЛ за щелевой лампой выявлено наличие отложений по задней поверхности линзы на обоих глазах (рис. 3).
Рис. 3. Белковые отложения на внутренней поверхности жесткой части гибридной линзы
Со слов пациентки, она не всегда механически обрабатывает контактные линзы после их снятия. При проведении теста с флюоресцеином выявляется кольцевидное прокрашивание эпителия роговицы в зоне лимба на левом глазу, в связи с чем решено изменить параметры ГКЛ на левом глазу на следующие:
OS sph 0,00/ Kf 7,7/ Ks 7,35/ ex 0,7/ edge +1,0.
Таким образом, на 0,2 (на 2 шага) было увеличе-но значение параметра крутого меридиана, увеличен эксцентриситет на 0,2, увеличен подъем края линзы на 0,5. Также пациентке объяснена важность качественной очистки линз методом механической обработки, ополаскивания, использования каждый раз свежего раствора для хранения линз.
При повторном осмотре пациентки спустя 6 дней в ГКЛ посадка линз удовлетворительная, прокраши-ваний при проведении теста с флюоресцеином не наблюдается. Пациентка ношением линз довольна, жалоб не предъявляет.
Клинический пример №2.
Пациент М., 23 года.Обратился для подбора контактной коррекции в связи с кератоконусом на обоих глазах. Стал отмечать снижение остроты зрения с 18-летнего возраста.
В момент обращения: Острота зрения без коррекции:
Острота зрения в очках:
-
OD = sph 0,00 cyl -1,00 ax 70° = 1,0;
-
OS = sph 0,00 cyl -3,50 ax 120° = 0,7.
В марте 2018 на оба глаза были подобраны мини-склеральные линзы, максимальная острота зрения в них:
В апреле 2019 снова обратился для подбора коррекции – за год пользования склеральными линзами были жалобы на небольшой дискомфорт, покраснение обоих глаз при длительном ношении (больше 12 часов в день), острота зрения устраивала. Для улучшения комфорта было принято решение о подборе гибридных контактных линз. На момент повторного обращения 2 месяца не носил свои склеральные линзы.
Острота зрения без коррекции:
Острота зрения в очках:
-
OD = sph 0,00 cyl -1,50 ax 60° = 0,8;
-
OS = sph 0,00 cyl -3,00 ax 120° = 0,8.
Были подобраны пробные передне-торические гибридные линзы:
- OD 14,9 (TD)/10,0 (DGP) 7,40 (BC) sph -0,00/ cyl -1,00/ ax 150°/ J 0,0;
-
OS 14,9 (TD)/10,0 (DGP) 7,30 (BC) sph -0,50/ cyl -1,75/ ax 30°/ J 0,0.
(TD – общий диаметр ГКЛ, мм; DGP – диаметр газопроницаемой части линзы, мм; BC – радиус кривизны ГКЛ; sph – сфера, диоптрии; cyl – цилиндр, ди-оптрии; ax – ось, градусы, J (skirt – «юбка») – стандарт/поднятие на 1-2 шага/опускание 1-2 шага края юбки).
Правильность подбора оценивали по стандартным критериям: биомикроскопия через 40 минут нахождения в линзах – посадка линз центральная, подвижность немного снижена; биомикроскопия после снятия с применением флюоресцеина натрия (FluNa) – были выявлены прокрашивания в центральной зоне роговицы и в переходной зоне (между мягкой и жёсткой частями гибридной линзы). Острота зрения в гибридных линзах была высокая:
Были заказаны гибридные линзы для коррекции кератоконуса с учётом необходимых изменений:
-
OD 14,9/8,5/ 7,30 /-2,00 /J 0,0;
-
OS 14,9/8,5/ 7,00 /-2.50 /J 0,0.
Биомикроскопия через 40 минут: посадка линз центральная, подвижность при моргании – умеренная (рис. 4);
Рис. 4. Посадка гибридной линзы при кератоконусе
После снятия линз – роговица интактная, лёгкий отпечаток в проекции переходной зоны между жёсткой и мягкой частями линз (допустимый) (рис. 5).
Рис. 5. Отпечаток переходной зоны гибридной линзы на роговице
Заключение
Таким образом, гибридные линзы являются хорошим методом контактной коррекции как регулярного, так и нерегулярного астигматизма у пациентов, которые предъявляют высокие требования к качеству зрения, а также у тех, кто ранее потерпел неудачу с другими методами контактной коррекции.
Концепция и дизайн исследования: Ханджян А.Т., Мягков А.В.
Сбор и обработка материала, написание статьи: Мягков А.В., Петрова О.А., Гурьянова О.В.
Редактирование: Ханджян А.Т
