Авторы

• Сергей Эдуардович Аветисов
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация; кафедра глазных болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119992, Российская Федерация
• Александр Владимирович Мягков
НОЧУ ДПО «Академия медицинской оптики и оптометрии», ул. Михалковская, 63, Б, стр. 4, Москва, 125438, Российская Федерация; Офтальмологическая клиника «Кругозор», ул. К. Маркса, 218, Ижевск, 426057, Российская Федерация
• Алла Викторовна Егорова
НОЧУ ДПО «Академия медицинской оптики и оптометрии», ул. Михалковская, 63, Б, стр. 4, Москва, 125438, Российская Федерация; Офтальмологическая клиника «Кругозор», ул. К. Маркса, 218, Ижевск, 426057, Российская Федерация

Цель — оценка состояния аккомодации и изменений переднезадней оси (ПЗО) на фоне коррекции прогрессирующей миопии мягкими контактными линзами (КЛ). Материал и методы. В основной группе для коррекции миопии использовали бифокальные линзы с центральной зоной для зрения вдаль и аддидацией в 4 дптр на периферии, в контрольной — сферические линзы (по 50 пациентов, 100 глаз в каждой). Определяли объем абсолютной и запасы относительной аккомодации, измеряли величину ПЗО. Исследования проводили до назначения КЛ и затем каждые 3 мес в течение всего периода наблюдений, сроки которого составили от 9 до 12 мес. Результаты. Контактная коррекция миопии сопровождается увеличением показателей объема абсолютной и запаса относительной аккомодации. При использовании бифокальных КЛ с центральной зоной для дали и аддидацией в 4,0 дптр на периферии, обеспечивающей «наведение» миопического периферического дефокуса, нормализация исходно сниженной аккомодационной функции происходила в более короткие сроки, чем при ношении сферических мягких КЛ. Среднее увеличение ПЗО на фоне ношения бифокальных мягких КЛ оказалось существенно меньшим, чем при применении сферических линз (0,11 и 0,58 дптр соответственно), что, возможно, обусловлено одновременным формированием центрального фокуса и «наведенного» периферического миопического дефокуса.
Ключевые слова: прогрессирующая миопия, бифокальные мягкие контактные линзы, аккомодация, переднезадняя ось глаза, периферический миопический дефокус.

Миопия занимает лидирующее место в структуре рефракционных нарушений как в России, так и за рубежом. В отдельных странах азиатского региона у детей и подростков распространенность миопической рефракции превышает 85%, причем в большинстве случаев в студенческом возрасте степень миопии превышает 6,0 дптр [1]. Выявлена четкая взаимосвязь потенциальных осложнений (центральная и периферическая дистрофии сетчатки, отслойка сетчатки, глаукома и др.) и существенного увеличения размеров глаза и степени миопии: так, с увеличением переднезадней оси (ПЗО) с 24—26 до 30 мм и более риск возникновения осложнений повышается более чем в 6 раз [2]. Таким образом, поиск эффективных неинвазивных методов профилактики (контроля) прогрессирования миопии остается актуальной задачей.
В последние годы попытки стабилизирующего влияния на величину ПЗО (и как следствие — на степень миопии) связаны с различными приемами воздействия на периферический дефокус и аккомодацию. Так, стабилизирующий эффект ортокератологического метода в основном обусловлен «наведением» (индуцированием) периферического миопического дефокуса на сетчатке глаза, способного тормозить его рост [3].
Другим фактором, влияющим на течение миопии, является аппарат аккомодации, а точнее — его различные расстройства, сопровождающиеся снижением объема абсолютной и запаса относительной аккомодации (ОАА и ЗОА соответственно), отставанием аккомодационного ответа, сочетанием с эзофорией [4].
В последние годы получены данные о возможном применении для контроля прогрессирования миопии мягких контактных линз (МКЛ) би- и мультифокального дизайнов с аддидацией на периферии в 2,5 дптр и выше [5—8]. При этом механизм стабилизирующего эффекта этого метода остается не до конца изученным. Учитывая оптический дизайн таких КЛ (одновременное наличие зон для зрения вдаль и вблизи), нельзя исключить возможной реализации стабилизирующего эффекта коррекции через воздействие на аппарат аккомодации.
Цель настоящей работы — оценка состояния аккомодации и изменений ПЗО на фоне ношения бифокальных МКЛ.

Материал и методы

Для исследования были сформированы две группы пациентов с двусторонней прогрессирующей миопией (годовой градиент прогрессирования составлял от 0,74 до 0,92 дптр в год) — основная и контрольная (по 50 пациентов, 100 глаз в каждой, средний возраст 10,24±1,92 и 13,56±1,26 года соответственно). В каждой группе были выделены 2 равнозначные подгруппы, в которые были включены пациенты с миопией слабой и средней степени (О1 и К1; О2 и К2 соответственно). Наличие астигматического и анизометропического компонентов рефракции свыше 1,0 дптр являлось критерием исключения из исследования.
В основной группе для коррекции миопии использовали МКЛ бифокального дизайна (БМКЛ) с центральной зоной для зрения вдаль и аддидацией в 4 дптр на периферии (патент на изобретение «Способ лечения прогрессирующей миопии и линза для лечения прогрессирующей миопии» №2657854 от 13.01.17). В линзах такой конструкции центральная оптическая зона обеспечивает коррекцию центрального дефокуса, в то время как периферическая — изменяет периферическую рефракцию и формирует «наведенный» миопический периферический дефокус. В данном исследовании использовали БМКЛ PimaBIO Bi-focal (Окей Вижен Ритейл, Россия) из материала хайоксифилкон Б (hioxifilcon В) с базовой кривизной 8,4 и диаметром 14,0 мм. Линзы предназначены для ежемесячной плановой замены в дневном режиме ношения. В контрольной группе для коррекции миопии назначали сферические МКЛ (СМКЛ), изготовленные тем же производителем из аналогичного материала. Подбор осуществляли по общепринятому методу с учетом противопоказаний для ношения МКЛ. При подборе КЛ добивались полной коррекции миопии для дали.
Сферический эквивалент клинической рефракции определяли объективным и субъективным способом до и после циклоплегии. Визометрию проводили без коррекции, с очковой и контактной коррекцией. Для оценки состояния аккомодации измеряли ОАА и ЗОА. Объективное измерение ОАА выполняли с помощью авторефкератометра Tonoref («Nidek», Япония) с функцией аккомодометрии. Величину ПЗО оценивали с помощью оптической биометрии с применением прибора Lenstar LS900 («Haag-Streit», Швейцария).
Все исследования проводили до назначения МКЛ и каждые 3 мес в течение всего периода наблюдений, сроки которого составили от 9 до 12 мес. Для статистического анализа использовали программы BM SPSS Statistics 23.

Результаты и обсуждение

Показатели ОАА улучшились во всех подгруппах (т.е. независимо от степени миопии) и зависели от длительности ношения и дизайна КЛ (рис. 1, а). В подгруппе О1 до коррекции ОАА составил 2,75±0,16 дптр, через 3 мес статистически достоверно (р<0,05) увеличился до 8,24±0,19 дптр (р<0,05), а в последующие 3 мес практически достиг возрастной нормы, составив в среднем 9,67±0,26, и сохранялся на этом уровне до окончания срока наблюдения. В подгруппе О2 эти показатели также статистически достоверно (р<0,05) увеличились и составили 1,54±0,15; 7,98±0,21 и 8,45±0,23 дптр соответственно. В контрольных подгруппах на фоне ношения СМКЛ, несмотря на схожую динамику, показатели ОАА оставались ниже возрастной нормы в пределах 1—2 дптр. Исходный средний показатель ОАА в подгруппе К1 составил 2,78±0,16 дптр, а в подгруппе К2 — 1,75±0,15 дптр, к концу срока наблюдения эти показатели увеличились до 8,54±0,90 и 7,17±0,18 дптр соответственно (р<0,05).

Рис. 1. Графическое отображение динамики показателей ОАА (а) и ЗОА (б) в разных подгруппах. По оси абсцисс — динамика показателей (в дптр), по оси ординат — сроки наблюдения (в мес).

Аналогичная тенденция имела место в динамике показателей ЗОА (см. рис. 1, б). В первые 3 мес наблюдали резкое увеличение ЗОА в обеих основных подгруппах — О1 и О2: в среднем с 1,37±0,11 до 4,64±0,17 и с 0,99±0,11 до 4,75±0,25 дптр соответственно (р<0,05) с последующей стабилизацией этого показателя. В контрольных подгруппах, несмотря на схожую динамику, улучшение ЗОА оказалось приблизительно на 25% меньше.

Таким образом, достоверная тенденция к улучшению ОАА и ЗОА отмечена как в основной, так и в контрольной группе независимо от исходной степени миопии. При назначении БМКЛ нормализация исходно сниженной аккомодационной функции происходила в более короткие сроки, чем при ношении СМКЛ. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают ранее опубликованные данные о положительном влиянии на аккомодацию различных типов КЛ [9]. На наш взгляд, улучшение показателей ОАА и ЗОА в первую очередь обусловлено «эмметропизацией» центральной клинической рефракции в результате устранения миопического дефокуса, что позволяет увеличить область аккомодации за счет переноса дальнейшей точки ясного видения в бесконечность. При применении очковых линз такой эффект менее выражен или имеет тенденцию к уменьшению, часто за счет гипокоррекции [9]. Отмеченный рост ОАА и ЗОА в первые месяцы ношения БМКЛ сопоставим с результатами аппаратного воздействия на аккомодационный аппарат. Преимущество БМКЛ перед СМКЛ в плане «гармонизации» аккомодации возможно связано с индукцией периферического миопического дефокуса за счет наличия аддидации в периферической части контактной линзы — это предположение требует дальнейшего изучения.

 

Подгруппа	Исходная ПЗО	Через 6 мес	∆0—6 мес	р	Через 12 мес	∆0—12 мес	р
О1	24,65±0,19	24,71±0,21	0,06	>0,05	24,76±0,18	0,11	>0,05
К1	24,58±0,21	24,96±0,21	0,38	>0,05	25,12±0,14	0,54	>0,05
О2	25,21±0,23	25,29±0,21	0,08	>0,05	25,32±0,21	0,11	>0,05
К2	25,19±0,19	25,59±0,22	0,31	>0,05	25,86±0,22	0,58	>0,05

Рис. 2. Графическое отображения средней величины ПЗО в разные сроки наблюдения.

По оси абсцисс — величина ПЗО (в мм), по оси ординат — сроки наблюдения (в мес).

В таблице и на рис. 2 представлены результаты измерений величины ПЗО в разных подгруппах — этот показатель, как известно, является основным критерием оценки прогрессирования миопии. Уже в первые 6 мес наблюдения имела место тенденция увеличения ПЗО во всех сформированных подгруппах, которая, однако, была статистически недостоверна. К концу срока наблюдения при коррекции с помощью СМКЛ миопии слабой степени (подгруппа К1) наблюдали достоверное увеличение ПЗО с 24,58±0,21 до 25,12±0,14 мм, т.е. на 0,54±0,22 мм за 12 мес (р<0,05). При миопии средней степени (подгруппа К2) последний показатель составил 0,58 мм также в результате достоверного увеличения ПЗО с 25,19±0,19 до 25,32 мм (р<0,05). Таким образом, при ношении СМКЛ наблюдали достоверное постепенное увеличение ПЗО независимо от степени миопии. На фоне же использования БМКЛ при наличии тенденции к увеличению ПЗО этот показатель к концу срока наблюдения при миопии как слабой, так и средней степени оказался статистически незначимым — 0,11 мм в обеих подгруппах.

Отсутствие достоверного «удлинения глаза» после применения БМКЛ может быть связано с формированием как центрального фокуса, так и «наведенного» миопического периферического дефокуса, процесс формирования которого косвенно подтверждают жалобы пациентов на затуманивание периферического зрения при взгляде вдаль на этапе начального ношения БМКЛ. Возможно, что достаточно быстрая адаптация к этому явлению связана в том числе с известным феноменом снижения чувствительности к расфокусировке изображения при миопии [10]. При этом усиление клинической рефракции и удлинение глаза могут сопровождаться сменой периферического дефокуса [11].

Единого мнения о механизме стабилизирующего воздействия миопического периферического дефокуса на прогрессирование миопии на сегодняшний день нет. Одно из возможных объяснений связано с участием реализующейся через амакриновые клетки внутреннего плексиформного слоя сетчатки дофаминергической нейромедиаторной системы, запускающим фактором которой является формирование именно периферического дефокуса. Дофамин в свою очередь повышает нервную проводимость и усиливает обмен веществ в хориоидее, стимулируя усиленный синтез протеогликанов, которые в свою очередь способствуют улучшению биомеханических характеристик склеры [12].

 

Выводы

1.     Контактная коррекция миопии сопровождается увеличением объема абсолютной и запаса относительной аккомодации. При ношении бифокальных контактных линз с центральной зоной для дали и аддидацией в 4,0 дптр на периферии, обеспечивающей «наведение» миопического периферического дефокуса, нормализация исходно сниженной аккомодационной функции происходила в более короткие сроки, чем при ношении сферических мягких контактных линз.

2.     При наблюдении в течение года среднее увеличение переднезадней оси на фоне ношения бифокальных мягких контактных линз оказалось существенно меньшим, чем при назначении сферических линз (0,11 и 0,58 дптр соответственно), что, возможно, обусловлено одновременным формированием центрального фокуса и «наведенного» периферического миопического дефокуса.

 

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., А.М.

Сбор и обработка материалов: А.М., А.Е.

Статистическая обработка данных: А.Е.

Написание текста: А.М.

Редактирование: С.А., А.М.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1.     Sun J, Zhou J, Zhao PN, et al. High prevalence of myopia and high myopia in 5060 Chinise university students in Shanghai. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(12):7504-7509. https://doi.org/10.1001/archophthalmol.2009.138

2.     Willem J, Tideman L, Snabel Margaretha CC, et al. Association of Axial Length With Risk of Uncorrectable Visual Impairment for Europeans With Myopia. JAMA Ophthalmol. 2016;134(12):1355-1363. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2016.4009

3.     Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечении прогрессирующей близорукости: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2010. [Toloraya RR. Study of efficacy and safety of night orthokeratological lenses in the treatment of progressive myopia: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2010. (In Russ.)]. https://elibrary.ru/item. asp?id=19224993

4.     Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина; 2002. [Avetisov ES. Blizorukost. M.: Medicine; 2002. (In Russ.)].

5.     Michaud L, Simard P. Myopia control with ortho-k. CLSpectrum. 2017;32(9):20-26. https://www.clspectrum.com/issues/2017/september-2017/ myopia-control-with-ortho-k

6.     Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia Control with Bifocal Contact Lenses: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2016;93 (4):344-352.

7.     Walline J, Greiner K, McVey M, Jones-Jordan L. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci. 2013;90 (11):1207-1214. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000000036

8.     Li SM, Kang MT, Wu SS. Studies using concentric ring bifocal and peripheral add multifocal contact lenses to Slow myopia progression in school-aged children:a meta analysis. Ophthalmic Physiol Opt. 2017;37(1):51-59. https://doi.org/10.1111/opo.12332.Epub2016 Nov 23

9.     Зарайская М.М., Бодрова С.Г., Паштаев Н.П. Влияние различных способов коррекции близорукости на динамику ее прогрессирования у детей. Вестник ТГУ. 2014;19(4):1124-1127. [Zarayskaya MM, Bodrova SG, Pashtaev NP. Influence of various methods of correction of myopia on the dynamics of its progression in children. Vestnik TGU. 2014;19(4):1124-1127. (In Russ.)].

10. Нероев В.В., Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Ханджян А.Т, Ходжыбекян Н.В. Аберрации волнового фронта и аккомодация при миопии. Вестник офтальмологии. 2017;2:5-9. [Neroev VV, Tarutta EP, Haroutiunian SG, Sargsyan AT, Hajibekian NV. The wave front aberrations and accommodation in myopia. Vestnik oftal’mologii. 2017;2:5-9. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/oftalma201713325-9

11. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Кварацхелия Н.Г., Милаш С.В., Кружкова Г.В. Периферическая рефракция и рефрактогенез: причина или следствие? Вестник офтальмологии. 2017;1:70-74. [Tarutta EP, Iomdina EN, Kvaratskhelia NG, Milash SV, kruzhkova GV. Peripheral refraction and refractogenesis: cause or effect? Vestnik oftal’mologii. 2017;1:70-74. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133170-74

Лагасе Ж.П. Теория изменения ретинального периферического дефокуса и прогрессирование миопии. Вестник оптометрии. 2011;1:48-57. [Lagace JP. The Theory of change of the retinal peripheral defocus and myopia progression. Vestnik optometrii. 2011;1:48-57. (In Russ.)].